第１２号様式（その１）
損 害 届 （建物火災用）
１
平成 年 ( 年 ) 月 日
城陽市消防長 様
住所
申告者 氏名
職業 電話 平成 年 ( 年 ) 月 日 時 分ごろ
城陽市 において発生した火災によって り災したので申告します。
２
り 災 物 件 の 所 在 地 城陽市
３ り災物件と申告者との関係 所 有 者・管 理 者・占 有 者
４
建 築・購 入 年 月 建 築 ま た は 購 入 金 額 ( 推定・記録・記憶・不明 ) ( 推 定・記 録・記 憶・不 明 )
年 月 ３．３平方メートル当りの金額 総 金 額
５
取 得 後 の 経 過 修
繕
・ 改 築
年
月 修繕：改築した箇所 要した金額
年
月
増 築
年
月 増築の概要 増築面積 要した金額
年
月 ( ㎡ )
６ り 災 前 の 建 物 詳 細
建物用途 屋 根 外 壁 階 数 延 べ 面 積 ( ㎡ )
居住世帯数 居 住 人 員
損 害 届
７
建 物 ・ 収 容 物 以 外 の り 災 状 況
り 災 物 件 名 り災の別 数量または面積 経 過 年 数 焼・消・他
焼・消・他 焼・消・他 焼・消・他 焼・消・他
８
火 災 保 険
被 保 険 物 件 契 約 会 社 名 契 約 年 月 日 契 約 金 額
９
世 帯 員（同居者等を含む） 氏
名
続 柄
年 齢
性
別 氏 名
続 柄
年 齢
性 別
この損害届は、消防法第３４条に基づいて提出を求めるものです。
記 載 要 領 ( １の欄 ) 発生時分は記入しないで下さい。
( ３の欄 ) り災物件と申告者の関係欄は、あてはまるものを○で囲んで下さい。 ( ４の欄 ) 各欄の記入に当って、それが推定によるものか、記憶に基づくものか、 いずれかに○で囲んで下さい。
( ５の欄 ) 建物を取得してから、り災するまでの間に修繕または改築した箇所を 具体的に記載して下さい。
( ６の欄 ) 建物用途の欄は、住宅、店舗、倉庫、物置、作業場または工場のよう に、使用されている用途を記載して下さい。
( ７の欄 ) １．り災建物の欄は、へいの類、庭木の類、などり災したものを記載 して下さい。
２．り災別の欄は、あてはまるものを○で囲んで下さい。なお、焼・ 消・他の意味は次のとおりです。
( １ ) 焼・燃えたもの、熱でおかされたもの。
( ２ ) 消・消火するためにこわれたもの、ぬれたもの、よごれたもの。 ( ３ ) 他・煙でよごれたもの、運び出すときに落としてこわれたもの。
